Retombees de l'initiative main dans la main aupres des futures et nouvelles meres consommatrices de substances psychoactives en periode perinatale.

Lavergne, Chantal ; Turcotte, Genevieve ; Morissette, Pauline 等

La consommation abusive de drogue ou d'alcool durant la grossesse est maintenant consideree au Canada ainsi qu'au Quebec comme un enjeu majeur de sante publique en raison des mefaits potentiels pour la sante et le bien-etre de l'enfant et de la mere (1, 2). La notion de consommation abusive refere a un usage repete de ces substances entrainant des consequences nefastes d'ordre medical ou social (1). A ces risques s'ajoutent aussi d'autres problemes sociaux importants souvent relies au contexte de consommation, tels que la pauvrete, la victimisation, et un risque accru de separation entre la mere et l'enfant (3, 4). Les quelques etudes ayant donne la parole aux femmes montrent que les futures meres consommatrices de substances se preoccupent de la sante de leur foetus et souhaitent conserver la garde de leur enfant a sa naissance, mais que pour y arriver elles ont besoin d'etre soutenues (5, 6).

Or, ces femmes, en particulier si elles sont vulnerables socialement, sont susceptibles d'etre l'objet de representations sociales negatives de la part des professionnels de l'intervention ainsi que dans la population, ce qui contribue a les maintenir loin des services (1, 7). Leur comportement, comme celui de celles qui sont deja meres, est considere comme etant incompatible avec la norme sociale de la <<bonne mere>> qui est censee proteger son enfant a naitre (8). Du fait de leur situation socio-economique defavorisee, ces femmes sont aussi souvent considerees comme etant incapables de prendre soin d'elles-memes et de s'occuper adequatement d'un enfant (9).

Malgre une approche professionnelle plus positive depuis quelques annees, il reste que le signalement et le placement de l'enfant des sa naissance sont encore souvent envisages comme un moyen de prevenir la maltraitance reliee aux comportements a risque de la mere (10). Les recherches revelent a cet egard des taux eleves de signalements des enfants nes dans un contexte de consommation maternelle aux services de protection de l'enfance. Par exemple, entre 40 et 80 % des dossiers de protection aux EtatsUnis impliquent une problematique de consommation de substances chez la mere ou chez les deux parents (11). Au Quebec, ce pourcentage est estime a 50 % pour ce qui est des tout-petits signales pour negligence (12). Le risque accru de placement pour ces enfants est aussi bien documente par la recherche. Les etudes comparatives indiquent clairement que les enfants nes dans un contexte de consommation maternelle sont plus susceptibles d'etre retires de leur milieu familial que les autres enfants dont la mere ne presente pas ce type de probleme (13, 14).

La crainte de se voir retirer la garde de l'enfant et la stigmatisation dont les femmes consommatrices sont l'objet nuisent a une intervention de qualite visant a prevenir les risques prenatals (1). Meme les femmes qui sont a la recherche de services sont susceptibles d'etre confrontees a des obstacles importants. Les programmes destines aux femmes enceintes qui ont une consommation problematique de substances sont plus presents qu'avant, mais leur nombre est loin de suffire aux besoins (15). La plupart des programmes sont encore destines a une clientele heterogene et ne tiennent pas compte des besoins multiples et complexes de ces femmes, comme ceux relies a la pauvrete et au soutien en matiere de parentalite et de developpement des enfants (16, 17).

Les connaissances portant sur les besoins des consommatrices et de leur enfant incitent a developper des interventions adaptees a l'experience specifique de ces femmes (18, 19). Les ecrits scientifiques soulignent l'importance de rejoindre les consommatrices de substances le plus rapidement possible durant la grossesse afin de les soutenir dans la resolution de leurs difficultes personnelles et les aider a assurer un environnement plus stable et securitaire pour l'enfant a naitre (20). Les recherches suggerent que les futures meres peuvent etre particulierement motivees a effectuer des changements dans leurs habitudes de consommation et leur mode de vie et a se montrer plus ouvertes a l'aide offerte (21). Les experts recommandent aussi de miser sur une approche respectueuse, empathique, axee sur les forces, les competences et le developpement du pouvoir d'agir pour favoriser l'etablissement d'un lien de confiance avec les femmes (22). Par ailleurs, differents rapports d'experts et travaux scientifiques concluent qu'une approche globale a l'egard des besoins et axee sur la collaboration interprofessionnelle est la cle de la reussite dans l'intervention aupres des clienteles vulnerables (23, 24).

L'initiative Main dans la main (MdM) s'inscrit dans une volonte de contribuer a l'amelioration des pratiques en tentant de relever trois principaux defis en matiere d'intervention en contexte de consommation maternelle abusive de substances: 1) rejoindre les femmes les plus vulnerables le plus tot possible avant la naissance de l'enfant; 2) creer un lien de confiance; et 3) prevenir les problemes lies a la parentalite ou a la securite du bebe a naitre et reduire ainsi les risques apres la naissance. S'appuyant sur un travail collaboratif entre des intervenants sociaux du milieu hospitalier et des services de protection de la jeunesse, cette initiative propose un modele d'intervention de collaboration inter etablissements en periode pre et post natale aupres de ces femmes (25). L'objectif general est de susciter la mobilisation au changement, dans le but ultime de favoriser la stabilite des enfants, le plus possible en evitant le recours au placement. Les trois objectifs specifiques sont: 1) rejoindre les femmes consommatrices abusives de drogue ou d'alcool le plus rapidement possible durant la grossesse ou peu apres la naissance de l'enfant afin de leur offrir un soutien dans differentes spheres de leur vie; 2) favoriser leur participation aux decisions qui se prennent au sujet de leur enfant; et 3) assurer le relais aux ressources d'aide formelle si besoin est.

L'initiative, de meme que la presente etude, s'appuient sur le cadre de reference ecologique qui permet de considerer la consommation maternelle comme un des aspects de la vie des femmes devant etre pris en compte dans l'evaluation des risques pour l'enfant et dans l'offre d'une reponse adaptee aux besoins. Sont donc aussi prises en consideration les autres dimensions d'ordre individuel, familial et social liees a une situation de consommation maternelle susceptibles de compromettre ou de promouvoir le bien-etre de l'enfant (26). Mettre l'accent sur les forces, les ressources, les connaissances et les competences des femmes et les considerer comme des expertes de leur propre bien-etre et de celui de leur enfant constituent egalement une perspective privilegiee dans l'initiative pour favoriser leur participation a l'intervention et leur mobilisation au changement (22).

Le projet est implante dans trois centres hospitaliers de la region de Montreal (1-Centre hospitalier de l'Universite de Montreal, 2-Centre hospitalier universitaire Ste-Justine et 3-Hopital Maisonneuve-Rosemont) et les services evaluation-orientation de la direction de la protection de la jeunesse du Centre jeunesse de Montreal-Institut universitaire affectes aux territoires desservis par ces centres hospitaliers.

L'intervention s'actualise soit dans des rencontres communes reunissant les femmes et les intervenantes des deux organismes partenaires (centre hospitalier et DPJ) centrees sur l'evaluation de la situation et l'elaboration d'un plan d'intervention, soit a travers le suivi de l'intervention par l'intervenante du milieu hospitalier en prenatal ou par l'intervenante de la DPJ apres la sortie de la mere de l'hopital. Enfin, l'intervention collaborative se poursuit lors de discussions de cas mensuels entre les intervenantes des deux etablissements.

Le present article vise a decrire les retombees positives de cette initiative sur les futures et nouvelles meres a partir de l'experience et des perceptions des participantes et des intervenantes. L'approche qualitative est privilegiee pour comprendre en profondeur le parcours des femmes suivies dans le cadre de MdM et jeter un certain eclairage sur les changements vecus ainsi que sur les aspects de l'intervention qui ont pu y contribuer.

METHODE

La methode privilegiee est l'etude de cas qui consiste a croiser divers points de vue et types de donnees pour cerner les retombees de MdM et apporter certains elements de comprehension sur ce qui a pu les generer (27, 28). Le cas est defini comme etant l'experience d'intervention aupres d'une participante a MdM en lien avec les changements que sa participation a suscites. Le seul critere pour la selection des femmes etait d'avoir participe a au moins deux rencontres communes.

L'etude, qui a recu une approbation de quatre comites d'ethique a la recherche, a ete menee aupres de vingt et une femmes recrutees sur une base volontaire, ainsi qu'aupres de onze intervenantes. Plus de la moitie des participantes (57 %) ont ete rencontrees par les intervenantes de MdM en periode prenatale alors que les neuf autres l'ont ete a la naissance de l'enfant. En moyenne, chaque participante a eu 2,5 rencontres communes en plus du suivi individuel realise par chacune des deux intervenantes. Les femmes ont entre 19 et 41 ans au moment de leur participation. Treize d'entre elles sont en couple avec le pere de l'enfant. Les substances mentionnees par les femmes en debut d'intervention sont les suivantes: marijuana (57 %), cocaine ou crack (48 %), alcool (33 %), amphetamine (19 %), heroine et methadone (19 %) et ecstasy (10 %). Trois quarts des enfants sont demeures avec leur mere a leur sortie de l'hopital. Un an plus tard, ces enfants sont toujours maintenus dans leur milieu familial.

Pour chacun des cas, trois sources de donnees ont ete analysees, soit: 1) une entrevue semi-dirigee avec les femmes realisee trois semaines environ apres la naissance du bebe, puis un an plus tard; 2) une entrevue semi-dirigee aupres de chaque dyade d'intervenantes qui ont travaille ensemble (DPJ et milieu hospitalier); et 3) les outils de suivi developpes dans le cadre de l'initiative.

Les entrevues semi-dirigees d'une duree de 45 minutes ont ete enregistrees puis retranscrites integralement. La premiere entrevue aupres des femmes porte sur leurs perceptions de ce qui fait probleme dans leur situation, leurs besoins entourant l'arrivee du bebe, le type de soutien offert a MdM et les changements attribues a l'initiative dans les trois spheres de vie (personnelle, parentale et sociale/relationnelle). La seconde entrevue realisee un an apres la naissance de l'enfant vise a faire le point sur l'evolution de la situation de la famille. L'entrevue aupres des intervenantes couvre les besoins des femmes, les objectifs d'intervention, les caracteristiques du suivi et les changements percus dans les trois spheres de vie pour les cas selectionnes.

Deux outils ont ete utilises pour recueillir des donnees sur les participantes et l'intervention. Le premier est une grille de suivi de l'intervention completee conjointement par les intervenantes du milieu hospitalier et de la DPJ, qui decrit les objectifs, moyens et resultats attendus pour chacune des participantes. Le second permet de recueillir des renseignements sociodemographiques de meme que des informations sur la situation psychosociale des femmes.

Le corpus des donnees a fait l'objet d'une analyse de contenu basee sur la condensation et la presentation des donnees (29). La procedure a consiste a reconstituer pour chaque cas une synthese des donnees de toutes les sources et temps de mesure en fonction des objectifs et des categories emergentes. Les syntheses visaient a mettre en lien la situation personnelle de la participante et de son environnement familial et social au debut de l'intervention et un an plus tard, les objectifs d'intervention, les actions posees par elle et les intervenantes, les attitudes et approches d'intervention privilegiees ainsi que les changements et les elements contributifs percus aux deux temps de mesure. Les changements retenus a des fins d'analyse sont ceux notes par les participantes et pour lesquels il n'y avait pas de desaccords de la part des intervenantes. Une analyse horizontale impliquant une comparaison entre les participantes a par la suite ete realisee pour mettre en evidence les similarites et differences pour chacune des categories retenues et preciser les relations entre elles. L'integration des differentes composantes de l'analyse a finalement ete effectuee dans le but de soutenir l'elaboration des conclusions. Une procedure basee sur la corroboration entre les trois chercheuses a permis de soutenir l'elaboration des syntheses et l'interpretation des resultats.

RESULTATS

Changements dans la sphere personnelle

Plusieurs femmes avaient deja commence a effectuer des changements dans certains aspects de leur vie a leur arrivee a MdM. Les changements notes par les participantes et les intervenantes concernent d'abord le fait qu'elles ont poursuivi les efforts amorces avant MdM pour changer leurs habitudes de consommation. Ces efforts referent aux actions et aux moyens personnels qu'elles ont pris pour diminuer les mefaits de leur consommation independamment du recours a une aide specialisee. Par exemple, certaines femmes ont dit avoir cesse completement leur consommation, alors que d'autres disent avoir reduit la frequence. De meme, certaines femmes ont rapporte eviter des produits qu'elles jugeaient plus a risque pour le developpement du foetus. Le travail des intervenantes de MdM a cet egard a consiste a appuyer et a encourager les femmes dans les changements qu'elles avaient deja amorces dans leurs habitudes de consommation, notamment en les aidant a prevenir la rechute comme l'illustrent ces propos:

<<Le fait que j'ai eu la travailleuse sociale de MdM m'a aide a trouver d'autres moyens pour faire passer mon stress. J'ai pu en parler quand j'en avais besoin. Ca m'a aide a ne pas reconsommer. On a aussi parle de ce que je pouvais faire dans les situations oU j'avais de grosses envies de consommer et maintenant j'utilise les moyens dont on a parle dans les rencontres.>> (P_13, T1)

Pour d'autres, le passage a l'action s'est fait au moment du signalement a la DPJ. Les intervenantes constatent que ces femmes, au depart mefiantes a leur egard, sont devenues plus receptives aux changements exiges et tres motivees a passer a l'action. Rendre explicite les consequences potentielles de leur consommation sur la diminution de leur capacite a s'occuper d'un enfant semble avoir joue un role important dans cette mobilisation tardive comme en temoigne cet extrait:

<<Les intervenantes ne t'empechent pas de consommer, c'est plus ce qu'elles te disent en rapport avec ton bebe. Elles te font rendre compte de l'importance de ca. J'allais a l'hopital tous les jours et j'ai pris mes responsabilites.>> (P_3, T1)

Changements dans la sphere parentale

La peur de voir l'enfant place a sa naissance par la DPJ constitue une preoccupation importante nommee par toutes les participantes de l'etude. Une des retombees de MdM a cet egard est qu'elles se sont senties rassurees par rapport a la presence de la DPJ et au risque de placement de leur enfant. Une femme, dont un premier enfant avait deja ete place par la DPJ, raconte que cette peur etait a ce point important qu'elle a meme pense a se faire avorter au debut de sa grossesse. L'intervention de MdM l'aurait rassuree et lui aurait permis de poursuivre plus sereinement cette nouvelle grossesse:

<<Quand les intervenantes de Main dans la main m'ont dit que ce programme-la n'etait pas la pour me retirer mon enfant, ca m'a enleve 100 livres sur mes epaules.>> (P_10, T2)

Expliquer aux femmes ce qui pourrait eventuellement conduire au placement du bebe, mais egalement examiner avec elles leurs solutions et ce qu'elles peuvent faire pour les actualiser font partie des strategies plus specifiques adoptees par les intervenantes de MdM.

Les participantes ont aussi mentionne que le regard positif pose par les intervenantes sur leur capacite a s'occuper de leur enfant les avait amenees a se faire davantage confiance comme meres. Le fait que l'on ait mis en evidence leurs forces plutot que leurs faiblesses, souligne leurs bons coups en les felicitant pour les efforts qu'elles deploient pour s'en sortir sont des actions qui ont contribue a renforcer leur sentiment de competence.

<<Quand elle est venue me rencontrer j'etais un petit peu sur les nerfs, ca faisait juste deux jours que j'etais revenue avec mon bebe et je pleurais vraiment beaucoup pour rien. Elle m'a remonte le moral comme "Ne lache pas, a date tu fais une bonne job", je ne me suis pas sentie comme si elle me trouvait incompetente ...>> (P_13, T1)

Selon certaines femmes, le fait qu'on leur ait laisse la possibilite de garder ce nouvel enfant a aussi contribue a ce type d'effet:

<<Il faut etre capable de s'ouvrir, de se laisser une deuxieme chance dans la vie. Il n'est jamais trop tard pour donner de l'amour. Ce projet m'a donne cette deuxieme chance ... Je regarde des fois mon petit et je me dis, si j'avais tout abandonne, je serais peut-etre pas de ce monde. Ca j'en suis sure et certaine que je ne serais pas ici.>> (P_1, T2)

Les participantes ont aussi apprecie l'approche respectueuse et sans jugement des intervenantes de meme que leur ouverture d'esprit, leur ecoute et leur disponibilite:

<<Je me suis sentie ecoutee, supportee, appreciee. J'avais une faible estime de moi mais je me suis sentie ramenee. J'ai senti qu'elles etaient la pour moi.>> (P_0, T1)

Enfin, renforcer les femmes dans leur role aupres de leur enfant en cherchant a les impliquer dans les decisions et les actions qui le concernent leur a aussi permis de s'investir aupres de ce dernier et de se sentir responsables de son bien-etre. Dans un des cas analyses, une participante sait qu'elle ne pourra pas retourner avec son bebe dans son logement insalubre et qu'il lui faudra trouver une solution acceptable du point de vue de la DPJ pour lui permettre de conserver la garde de son enfant a sa sortie de l'hopital. Elle accepte l'aide qu'on lui offre, mais en meme temps manifeste une grande autonomie d'action:

<<J'avais absolument rien pour le bebe on est alles a une place oU on donne des accessoires de bebe. J'ai eu une belle poussette, un parc flambant neuf, du linge, ils m'ont vraiment accompagnee eh, ils m'ont amenee a faire des appels. Par exemple, j'ai appele ma tante et je lui ai demande de m'aider quelque temps en me recevant avec mon bebe. Ce qu'elle a accepte. C'est vraiment moi qui ai fait tous mes appels sauf qu'elles m'ont accompagnee la dedans. C'est vraiment d'un bon soutien quand t'as, t'as rien.>> (P_1, T2)

Changements dans la sphere relationnelle et sociale

Les actions des intervenantes ont amene certains changements sur le plan relationnel. Les interventions ont permis, par exemple, d'aider certaines femmes a reconnaitre l'apport de leur conjoint dans leur vie et aupres de l'enfant et a leur laisser une plus grande place pour s'engager. Comme une participante le souligne,

<<J'etais habituee de fonctionner toute seule ... les peres c'etait plus ou moins important. L'intervenante de MdM m'a vraiment aide a augmenter la confiance que je peux avoir en mon conjoint, dans le sens que c'est important de l'aider et de lui faire de la place ... Puis elle a vraiment mis son role de pere plus en evidence. C'est devenu plus important pour moi en tous cas.>> (P_10, T1)

Certaines femmes ont aussi mentionne que le soutien des intervenantes les avait aidees a s'affirmer face a leur conjoint en lui faisant part de leurs attentes a l'egard de leur nouveau role aupres d'elles et de l'enfant. Pour d'autres, l'intervention de MdM leur a permis de prendre conscience que leur relation de couple n'etait plus possible, car le pere se montrait peu preoccupe par l'enfant et peu interesse a effectuer des changements dans ses habitudes de consommation et dans son style de vie:

<<C'est lui le pere, mais il ne prend pas ses responsabilites. [...] Dans le fond c'est comme s'il ne voulait rien savoir de la petite. Parce que toutes les fois que je l'ai appele, avant de le laisser, c'est moi qu'il fallait qui lui specifie "Pourquoi tu ne me demandes pas de nouvelles de la petite". Lui, il ne voyait pas la necessite de recevoir de l'aide, il n'en avait pas, lui, de problemes, et ca, malgre qu'il consomme pas mal. Donc ca a ete un de mes premiers "move", de tasser le pere de ma vie. Ca pis la dope, ca va toujours rester quelque chose que je n'ai pas le choix de tasser.>> (P_6b, T2)

Cette autre participante, qui a egalement decide de mettre un terme a sa relation de couple, parle de l'aide qu'elle a recue de la part des intervenantes a cet egard:

<<C'est quand meme elles qui m'ont aidee a prendre la decision de me separer. Pas en me menacant mais plutot avec des "on va parler, on va s'asseoir ensemble puis on va discuter".>> (P_9, T2)

On note aussi des rapports plus positifs avec le reseau de soutien social. Grace a l'ecoute et aux actions des intervenantes, les femmes ont dit s'etre rapprochees de leur famille ou resoudre des conflits avec un membre de leur entourage. Parlant de l'intervention de MdM:

<<Ca m'a aidee dans ma relation avec ma famille [...]il fallait que j'appelle ma mere et ca, ca a ete tres difficile tu sais. Ma famille ca faisait des annees que je n'avais pas eu de contact avec eux puis elles [les intervenantes de MdM] sont entrees en contact avec ma mere par mon vouloir et ma famille est venue me voir a l'hopital. C'est fou ce qu'elles ont fait pour m'aider...>> (P_15, T2)

Enfin, le relais aux ressources specialisees a aussi permis a certaines femmes de beneficier d'une aide en toxicomanie ou d'un soutien repondant a d'autres besoins en matiere de parentalite, de developpement des enfants ou de depannage economique comme en temoignent ces extraits:

<<Grace a elles [les intervenantes de MdM], je suis avec une intervenante de Dollard-Cormier, puis j'ai la travailleuse sociale, j'ai le CLSC qui m'aide beaucoup. Puis j'ai aussi AED (Aide aux enfants en difficulte) pour mon bebe. Puis je trouve que c'est bien parce que ca me donne confiance en moi un peu plus.>> (P_3b,T1)

<<Elle m'a aide a trouver le centre d'hebergement pour moi et lep'tit en attendant que je trouve un logement. J'avais besoin aussi de regler mon budget, car j'ai de la misere a me faire un budget c'est mon plus gros probleme. Elle m'a inscrit a un organisme communautaire ici dans Hochelaga.>> (P_11, T1)

<<Au niveau de la consommation, elle etait deja prete a faire un suivi avant la naissance de l'enfant. J'ai vu qu'il y avait une opportunite. Elle etait tres motivee. J'ai donc appele la ressource et elle a pu debuter son suivi.>> (Intervenante D)

DISCUSSION

Le regard croise des femmes et des intervenantes sur les retombees de MdM permet de constater des changements dans les differentes spheres de vie des participantes. Dans la sphere individuelle, les resultats montrent que plusieurs femmes ont poursuivi les efforts amorces avant MdM pour apporter des changements dans leurs habitudes de consommation, alors que d'autres ne sont passees a l'action qu'au moment du signalement. L'approche de reduction des mefaits privilegiee dans le cadre de cette initiative semble avoir joue un role dans ce type de changements, confirmant ainsi les observations des experts qui considerent que l'ouverture a des objectifs de reduction des mefaits en periode perinatale est une pratique plus adaptee aux besoins des consommatrices de drogues que l'arret immediat de la consommation notamment en raison de son caractere plus realiste et plus respectueux des droits des usageres a avoir acces a de meilleurs soins (22, 24). Des recherches qualitatives portant sur l'evaluation de programmes destines aux meres toxicomanes soulignent les retombees positives de cette approche sur la frequentation des services, le maintien de leur participation ainsi que sur l'amelioration de leur qualite de vie (30, 31).

Dans la sphere parentale, les femmes constatent que leur participation a MdM a contribue a attenuer leurs craintes a l'egard du placement de leur enfant. Cette peur peut constituer une source de stress importante durant la grossesse et nuire au developpement du lien d'attachement foetal ainsi qu'aux interactions mere-enfant apres la naissance (32). Elle peut aussi les inciter a taire leur probleme de consommation et affecter leur relation avec les professionnels (33). Les propos des participantes indiquent clairement l'importance que soit abordee avec elles la question du placement de l'enfant. Rendre explicites les conditions a mettre en place pour assurer la securite de l'enfant a naitre permet de les rassurer, mais aussi de leur donner un sentiment de plus grande maitrise de la planification et du deroulement des changements a faire dans leur vie.

Les participantes ont aussi mentionne que le regard positif des intervenantes sur leur capacite a s'occuper de leur enfant les a aidees a se faire davantage confiance comme meres. La documentation tant clinique que scientifique souligne l'importance des attitudes professionnelles positives a l'egard des futures et nouvelles meres ainsi que des actions visant le renforcement du pouvoir d'agir pour lever les obstacles auxquels se heurte ce groupe de femmes, comme la peur de ne pas etre a la hauteur de leur nouveau role de meres et la faible estime de soi (24, 34). Parmi les attitudes des intervenantes jugees aidantes par les participantes de la presente etude, retenons en particulier la reconnaissance de leurs forces, l'encouragement, l'absence de jugement porte sur leur situation, le respect ainsi que l'ecoute a l'egard de ce qu'elles souhaitent pour elles et leur enfant. Le regard bienveillant des professionnelles, le soutien a la reflexion relativement a leurs forces et a leurs ressources de meme que l'aide concrete contribuent au developpement de leur identite de mere et les aident a s'investir aupres de leur enfant de meme qu'a se sentir responsables de son bien-etre (35).

Porter une attention aux relations de couples, meme lorsqu'elles sont problematiques, est considere par les experts comme etant un ingredient de succes des interventions en toxicomanie en periode perinatale (36). Bien que le pere ne soit pas une cible directe de l'intervention a MdM, les interventions ont tout de meme permis de rehausser son role aupres de certaines femmes et de les amener a lui laisser une plus grande place aupres de l'enfant. Pour celles qui vivaient des relations conjugales difficiles, l'action de MdM a plutot consiste a soutenir le processus decisionnel de ces participantes au sujet de la rupture. Les recherches montrent que le conjoint peut jouer un role positif important dans la vie de la mere par son implication dans les soins a l'enfant, mais aussi pour le soutien qu'il peut lui apporter dans ses tentatives pour modifier ses habitudes de consommation (37, 38). Dans les cas oU le pere consommateur est peu motive a changer, les efforts de la femme enceinte visant a modifier sa consommation de meme que son investissement maternel risquent d'ebranler la relation de couple. Les tensions conjugales qui en decoulent peuvent s'averer un obstacle important a la demarche de changement entreprise par la femme (16). Dans ce cas, aider celles qui le souhaitent a mettre un terme a leur relation de couple peut s'averer strategique pour leur permettre de s'inscrire plus resolument dans une trajectoire de sortie de la toxicomanie (36).

Les resultats font clairement ressortir que l'accent mis sur le reseau de soutien social des femmes de meme que sur le relais aux ressources d'aide a permis a plusieurs de sortir de leur isolement. Parmi les manifestations de ce type de changements, retenons en particulier un rapprochement avec leur famille, des rapports plus positifs avec les intervenants sociaux et une plus grande utilisation des ressources d'aide. Les recherches soulignent que les interventions qui ont le plus de succes aupres de ce groupe de population sont celles qui adoptent une approche globale pour repondre aux besoins complexes et diversifies de ces femmes (31, 34, 36). Cela est d'autant plus important que les contacts precoces et reguliers avec les services augmentent les gains et aident a diminuer les risques de sequelles pour les enfants (39).

La maternite est consideree dans les ecrits scientifiques comme une periode propice aux changements dans la vie des consommatrices (40). Les presents resultats font par ailleurs ressortir que la motivation reliee a l'enfant peut jouer a differents moments dans le parcours des femmes rencontrees, refletant ainsi le fait qu'elles n'en sont pas toutes aux memes stades de changement au moment oU s'amorce leur grossesse (35). Alors que certaines femmes se sont mobilisees durant leur grossesse, d'autres ont eu l'elan necessaire seulement a l'accouchement. Pour ces femmes, la participation a MdM semble avoir joue un role cle en les aidants a transformer la crise en opportunite pour elles et le bebe (41). De tels resultats suggerent en outre que les interventions prenatales constituent un defi important a relever et que la reflexion sur les moyens a mettre en place pour adopter une approche encore plus proactive doit se poursuivre.

La presente etude comporte certaines limites. Elle repose sur la participation volontaire d'un petit echantillon de femmes. Leurs points de vue et leur experience peuvent ne pas representer ceux de l'ensemble de celles qui ont participe a cette initiative. Une autre limite est inherente au type de devis de recherche utilise, dont l'absence de groupe controle. Aussi, les resultats sur les changements doivent etre interpretes avec prudence, car ils ne peuvent etre attribues avec certitude a l'initiative analysee. Par contre, le recours a l'etude de cas permet d'acceder a une comprehension approfondie des facteurs contextuels qui facilitent l'atteinte des resultats. Ce type de connaissance s'avere essentiel pour interpreter les resultats et aider a emettre un jugement sur les retombees positives de l'initiative.

CONCLUSION

Les futures et nouvelles meres consommatrices ont des besoins specifiques qui appellent des strategies d'intervention adaptees. La presente recherche confirme, a partir d'une approche exploratoire et des donnees qualitatives, la pertinence et l'efficacite probable d'un modele d'intervention breve en periode perinatale base sur une pratique de collaboration interprofessionnelle pour susciter la mobilisation et repondre aux besoins des meres. Elle appuie egalement les recommandations des experts en sante publique sur le caractere prometteur des interventions concertees qui tiennent compte de la diversite et de la complexite des besoins d'ordre individuel, familial et social des femmes et qui misent sur une approche sans jugement, non discriminatoire et axee sur les forces et le pouvoir d'agir (23, 34, 42). L'initiative MdM pourrait inspirer d'autres regions du Quebec qui doivent egalement tenir compte des delais maximaux de placement des enfants et qui ont a mobiliser rapidement les parents afin de leur eviter qu'ils n'en perdent definitivement la garde. D'autres recherches sur la stabilite des enfants sont cependant necessaires pour mieux cerner les retombees de cette initiative a plus long terme.

REFERENCES

(1.) Finnegan L. Consommation de drogues licites et illicites pendant la grossesse: repercussions sur la sante maternelle, neonatale et infantile, serie Toxicomanie au Canada. Ottawa (Ontario): Centre canadien de lutte contre les toxicomanies, 2013. Sur Internet: http://www.ccsa.ca/Pages/default.aspx (consulte le 26 mars 2014).

(2.) Gouvernement du Quebec. Plan d'action interministeriel en toxicomanie 2006-2011. Quebec, La Direction des communications du ministere de la Sante et des Services sociaux, 2006. Sur Internet: http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/ document/publicationnsf (consulte le 27 mars 2014).

(3.) Conners NA, Bokony PA, Whiteside-Mansell L, Bradley RH, LiuJ. Addressing the treatment needs of children affected by maternal addiction: Challenges and solutions. Eval Program Plann 2004;27(2):241-47. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2004.01.014.

(4.) Simmat-Durand L. La mere toxicomane au carrefour des normes et des sanctions. Dev Soc 2007;31(3):305-30. doi: 10.3917/ds.313.0305.

(5.) Murphy S, Rosenbaum M. Pregnant women on drugs. Combating Stereotypes and Stigma. London, UK: Rutgers University Press, 1999;49-72.

(6.) Rutman D, Field B, Jackson S, Lundquist A, Callahan M. Perspectives of substance-using women and human service practitioners: Reflections from the margins. Dans: Gustafson D (Red.), Unbecoming Mothers: The Social Production of Maternal Absence. New York, NY: Hawthorne Press, 2005; 182-202.

(7.) Klee H, Jackson M, Lewis S. Drug misuse and motherhood. London: Routledge, 2002;105-14.

(8.) Simmat-Durand L. Childhood and maternity professionals and the reporting of drug addicted women's children. Psychotropes 2008;14(3-4):179-99.

(9.) Hoareau E. Les dimensions feminines de l'usage de substances psychoactives (illicites): hypothese sur les stereotypes structurant les pratiques professionnelles a l'egard des personnes usageres de substances. Dans: Bonnet M, Chihaoui T (sous la direction de), L'usage de substances psychoactives durant la grossesse. Paris (France): Editions RESPADD, 2013; 34-45.

(10.) Simmat-Durand L, Genest L, Lejeune C. Les separations des meres consommatrices de substances psychoactives et de leurs enfants: resultats dans une cohorte retrospective francaise. Psychotropes 2012;18 (3-4):123-49.

(11.) Anthony EA, Austin MJ, Cormier DR. Early detection of prenatal substance exposure and the role of child welfare. Child Youth Serv Rev 2010;32:6-12. doi: 10.1016/j.childyouth.2009.06.006.

(12.) Mayer M, Lavergne C, Guyon L, Gemme E, Trocme N, Girard M. Toxicomanie parentale et negligence envers les enfants: les revelations de l'etude d'incidence quebecoise (EIQ). Dans: Guyon L, Brochu S, Landry M (Reds.), Jeunesse et toxicomanies: Bilan des connaissances et des recherches quebecoises sur l'usage et l'abus de substances chez les jeunes et leurs familles. Sainte-Foy (Quebec): Presses de l'Universite Laval, 2004.

(13.) Forrester D, Harwin J. Parental substance misuse and child care social work: Findings from the first stage of a study of 100 families. Child Fam Soc Work 2006;11(4):325-35. doi: 10.1111/j.1365-2206.2006.00415.x.

(14.) O'Donnell M, Nassar N, Leonard H, Hagan R, Mathews R, Patterson Y, et coll. Increasing prevalence of neonatal withdrawal syndrome: Population study of maternal factors and child protection involvement. Pediatrics 2009; 123(4):614-21. doi: 10.1542/peds.2008-2888.

(15.) Finnegan LP. Introduction to women, children and addiction. J Addict Dis 2010;29(2):113-16. doi: 10.1080/10550881003684434.

(16.) Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse Treatment: Addressing the Specific Needs of Women. Treatment Improvement Protocol (TIP). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health, 2009.

(17.) Young NK, Boles SM, Otero C. Parental substance use disorders and child maltreatment: Overlap, gaps, and opportunities. Child Maltreat 2007;12(2): 137-49. PMID: 17446567. doi: 10.1177/1077559507300322.

(18.) Lavergne C, Morissette P. Consommation maternelle abusive d'alcool ou de drogue entourant la naissance: ampleur, enjeux pour l'aide aux femmes enceintes et aux nouvelles meres et pratiques d'intervention. Dans: Brochu S, Landry M, Patenaude C (Reds.), L'integration des services en toxicomanie. Quebec (Quebec): Les presses de l'Universite Laval, 2012;158-88.

(19.) Tuchman E. Women and addiction: The importance of gender issues in substances abuse research. J Addict Dis 2010;29(2):127-38. PMID: 20407972. doi: 10.1080/10550881003684582.

(20.) Canadian Northwest FASD Research Network. Taking a relational approach: The importance of timely and supportive connections for women. Can FASD Northwest's Network Action Team on Prevention from A Women's Health Determinants Perspective, 2010. Sur Internet: www.canfasd.ca/wp.../ 02/RelationalApproach_March_2010.pdf (consulte le 26 mars 2014).

(21.) Brady TM, Visscher W, Feder M, Burns AM. Maternal drug use and the timing of prenatal care. J Health Care Poor Underserved 2003;14(4):588-607. PMID: 14619557.

(22.) Whittaker A. Guide concernant l'usage de substances psychoactives durant la grossesse. Paris: Editions RESPADD, 2013.

(23.) Dell A, Roberts G. Le point sur la recherche. Consommation d'alcool et de drogue et grossesse: une importante question sociale et de sante publique. Ottawa: Agence de sante publique du Canada, 2006. Sur Internet: http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/ pubs/adp-apd/bp-mp-intervention/index-fra.php (consulte le 26 mars 2014).

(24.) United Nations Office on Drugs and Crime. Substance Abuse Treatment and Care for Women: Case Studies and Lessons Learned. New York: United Nations, 2004.

(25.) Girard MP, Dessureault S, Dionne M, Salois E, Venne M. Main dans la main: un programme pour les meres toxicomanes et leur bebe. Dans: Lafortune D, Cousineau M-M, Tremblay C (Reds.), Pratiques innovantes aupres des jeunes en difficulte. Montreal: Les Presses de l'Universite de Montreal, 2010;15-35.

(26.) Morissette P, Venne M. Un modele theorique pour evaluer et intervenir dans le contexte d'une nouvelle maternite chez les consommatrices de substances psychoactives. Dans: Morissette P, Venne M (Reds.), Parentalite, alcool et drogues: un defi multidisciplinaire. Montreal: Editions Sainte-Justine: collection Intervention, 2009;27-47.

(27.) Huberman AM, Miles B. Analyse des donnees qualitatives: recueil de nouvelles methodes. Bruxelles (Belgique): De Boeck-Wesmael, 1991.

(28.) Gerring J. Case Study Research. Principles and Practices. Boston, MA: Cambridge University Press, 2007.

(29.) Devaux-Sparatakis A, Gregot A. Les defis de l'emploi de l'etude de cas en evaluation. Politiques sociales et familiales 2012;110:33-44.

(30.) Guzman R, Leonard L, Gwadz M, Young R, Ritchie MAA, Arredendo G, et coll. "I thought there was hope for me": A behavioral intervention for urban mothers with problem drinking. QualHealth Res 2006;16(9):1252-66. PMID: 17038756.

(31.) Sword W, Niccols A, Fan A. New choices for women with addictions: Perceptions of program participants. BMC Pub Health 2004;4(10):1-11. PMID: 15086957. doi: 10.1186/1471-2458-4-10.

(32.) Cannella BL. Maternal-fetal attachment: An integrative review. J Adv Nurs 2005;50(1):60-68. PMID: 15788066. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03349.x.

(33.) Kruk E, Banga S. Engagement of substance-using pregnant women in addiction recovery. Can J Community Ment Health 2011;30(1):79-91.

(34.) Sword W, Jack S, Niccols A, Milligan K, Henderson J, Thabane L. Integrated programs for women with substance use issues and their children: A qualitative meta-synthesis of processes and outcomes. Harm Red J 2009;6(32): 1-17. PMID: 19930575. doi: 10.1186/1477-7517-6-32.

(35.) Venne M, Morissette P. Ce difficile passage de toxicomane a mere: quelques elements de comprehension. Dans: Morissette P, Venne M (Reds.), Parentalite, alcool et drogues: un defi multidisciplinaire. Montreal: Editions Sainte-Justine: collection Intervention, 2009;49-68.

(36.) Roberts G, NansonJ. Meilleurs pratiques, Syndrome d'alcoolisme faetal/effets de l'alcool sur le faetus et les effets des autres drogues pendant la grossesse. Division de la strategie canadienne antidrogue, Ottawa: Sante Canada, 2000. Sur Internet: http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/pubs/adp-apd/bp-mp-intervention/ index-fra.php (consulte le 3 avril 2014).

(37.) Gearing RE, Selkirk EK, Koren G, Leslie M, Motz M, Zelazo LB, et coll. Perspectives of mothers with substance use problems on father involvement. Can J Clin Pharmacol 2008;15(1):99-107. PMID: 18245870.

(38.) Morissette P, Bourque S, Roux M-E. Trajectoire d'engagement paternel dans un contexte de consommation paternelle excessive de substances psychoactives. Intervention 2011;135(1):61-72.

(39.) Cawthon L, Westra K. Safe Babies, Safe Moms: Program Evaluation. Olympia, WA Research and Data Analysis, Department of Social and Health Services, 2003.

(40.) Brady TM, Visscher W, Feder M, Burns AM. Maternal drug use and the timing of prenatal care. J Health Care Poor Underserved 2OO3;14(4):588-607. PMID: 14619557.

(41.) Sun AP. Helping substance-abusing mothers in the child welfare system: Turning crisis into opportunities. Fam Soc 2000; 81(2):142-51. doi: 10.1606/ 1044-3894.1008.

(42.) Niccols A, Milligan K, Sword W, Thabane L. Integrated programs for mothers with substance abuse issues: A systematic review of studies reporting on parenting outcomes. Harm Reduct J 2012;9:1-11.

Chantal Lavergne, PhD. [1], Genevieve Turcotte, M-Sc. [1], Pauline Morissette, Ph.D. [2]

Affiliations des auteures

[1.] Centre de recherche sur les jeunes en difficulte du Centre integre universitaire de sante et de services sociaux (CIUSSS) du Centre-Sud-de-l'ile-de-Montreal, Montreal (Quebec)

[2.] Ecole de service social, Universite de Montreal, Montreal (Quebec)

Correspondance: Chantal Lavergne, Ph.D., Centre de recherche Jeunes en difficulte du CIUSSS du Centre-Sud-de-l'ile-de-Montreal, 1001, Boul. Maisonneuve Est, Montreal (Quebec), H2L 4R5, Tel.: [telephone] 514-896-3571, Courriel: chantal.lavergne@ cjm-iu.qc.ca

Remerciements: La presente recherche a ete rendue possible grace a l'appui financier du Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH). Les auteurs tiennent a remercier Mme Caroline Racicot, CIUSSS du Centre- Sud-de-l'ilede-Montreal pour sa contribution a la collecte et a l'analyse des donnees de la recherche.

Conflit d'interets: Aucun conflit a declarer.