Advocacy: it's not a dirty word, it's a duty/Le plaidoyer pour la sante: ce n'est pas un gros mot, c'est un devoir.

Hancock, Trevor

Advocacy: Public support for or recommendation of a particular cause or policy--Oxford English Dictionary

In a recent editorial, (1) Louise Potvin outlined some of the ways in which public health is under attack in Canada today. Among other challenges, she noted:

"There is an intention of weakening Canadian public health when the individuals and organizations who are charged with looking after the health of Canada's population can no longer exercise their responsibility to advocate for ... the highest interests of the population's health."

Advocacy is included as a core competency in Canada's recognized set of public health competencies (2) and is also central to the ethical codes of medicine and nursing, two of the main parent disciplines of public health.

* The set of core competencies for public health in Canada defines advocacy as "speaking, writing or acting in favour of a particular cause, policy or group of people" and considers it to be one of "the competencies required to influence and work with others to improve the health and well-being of the public through the pursuit of a common goal." A public health practitioner is expected to be able to "Advocate for healthy public policies and services that promote and protect the health and well-being of individuals and communities."

* The Canadian Medical Association's Code of Ethics recognizes advocacy as a core activity of medicine: One of the ten fundamental responsibilities involves "advocating on behalf of the profession or the public." (3)

* The Canadian Nurses Association Code of Ethics considers advocating for change with respect to "how broad societal issues affect health and wellbeing" to be part of ethical practice. (4)

Advocacy has always been an important part of public health practice, and it has always been unpopular, particularly with the private sector. In Renaissance Italy in the 14th and 15th centuries, the Boards of Health were criticized by the merchants, who complained that their economic well-being was disrupted by the Boards' regulation of trade and commerce; meanwhile, the Health Officers complained of the hostility of the merchants and the need to effect compromise between public well-being and economic necessity. (5)

Advocacy was also a vitally important tool in the 19th century, both in fighting the ills of industrialization and in proposing better, healthier ways to organize society. This tradition has continued throughout the 20th century, in fighting the many industries (tobacco, automobile, the chemical industry, mining, fast foods, alcohol and many others) whose activities may harm health.

Public health advocacy has also been important in opposing harmful government policies that support or fail to control such harmful economic activity as well as those that create or perpetuate social injustice and health inequity. Indeed, many of the public health heroes that CPHA lauded in its centenary (6) and honours with its awards (7) were or are prominent public health advocates.

In the past, society and governments not only understood the importance of advocacy and the need for public health to sometimes oppose powerful vested interests, they entrenched protection for the role of Medical Officers of Health (MOH) in legislation. For example, Ontario's 1883 Public Health Act required a two-thirds vote of the Local Board of Health and the written permission of the Minister of Health before a MOH could be fired. One hundred years later, that protection was reconfirmed in section 66 of the new Health Protection and Promotion Act.

The need for such protection was dramatically evidenced in 2002 when Dr. David Swann, the MOH for Palliser Health Authority in Alberta, was fired for speaking out in support of the Kyoto Protocol and the importance for the health of the public of limiting greenhouse gas emissions. Fortunately, public pressure swiftly led to his reinstatement, but the fact this could happen is troubling.

Even more troubling, of course, is the 'war on science' that the current federal government is conducting, (8) which precludes federal scientists, including scientists at the Public Health Agency of Canada, as well as the Chief Public Health Officer of Canada, from speaking out publicly on a range of topics that are political favourites of this government. The solid science on asbestos, safe injection sites, climate change, salt in our diet and a host of other issues is ignored and our public health advocates are muzzled.

Governments and corporations that act in ways that harm health and the environment understand that knowledge is power, and they are afraid of it. That is why--understanding also that power can limit and control knowledge--they use their power to limit the production and dissemination of knowledge that contradicts their ideological or economic interests.

Not surprisingly, public health advocacy is unpopular in some quarters, notably in governments and corporations but also, troublingly, among leaders in some health authorities. They see public health advocacy as inappropriate, even unprofessional, and they often want to avoid upsetting the Minister. In some cases, they have effectively silenced the MOH in favour of the CEO or--even worse--the 'official spokesperson', neither of whom can speak with the knowledge, expertise or authority of the MOH.

Moreover, governments and corporations have to some extent succeeded in imposing their view not only on public health professionals but on the academic community too. It is regrettable, to say the least, that some parts of the academy have come to accept the view that speaking out about the evidence and its implications is somehow a display of bias and is unprofessional and unscientific.

This form of self-censorship is deplorable; scientists do not check their citizenship at the lab door, they have as much right as anyone to speak out. Indeed, when it comes to speaking out on the societal and public policy implications of their research, who else is better placed to do so?

But speaking out is more than a right, it is in fact a duty, especially for Medical Officers of Health and tenured academics. They have privileges in terms of job security and income that bring with them duties and responsibilities. We grant tenure to academics in the name of academic freedom, but what is that but the freedom also to speak out--and not just the freedom to speak out, but surely an obligation to do so. Why else would we grant the extraordinary privilege that is tenure--a job for life. Great privilege brings great obligations.

The effect of the combination of political and corporate opposition to public health advocacy has been to at least partially shut down public health advocates across this country. This situation is not only a denial of an essential public health competency, it is also a major dis-service to the public interest. It has to be stopped, and this means that public health professionals and academics--and the professional organizations that represent them--have to stand up and speak out in favour of their right to stand up and speak out. Advocacy for the health of the public is our duty, it is an ethical obligation and a sacred trust.

Trevor Hancock

Senior Editor, CJPH

doi: 10.17269/CJPH.106.5094

REFERENCES

(1.) Potvin L. Canadian public health under siege. Can J Public Health 2014;105(6): e401-3. PMID: 25560884.

(2.) Public Health Agency of Canada. Core Competencies for Public Health in Canada (Release 1.0). Ottawa, ON: PHAC, 2008.

(3.) Canadian Medical Association. CMA Code of Ethics. Ottawa: CMA, 2004.

(4.) Canadian Nurses Association. Code of Ethics for Registered Nurses. Ottawa: CNA, 2008.

(5.) Cipolla C. Public Health and the Medical Profession in the Renaissance. Cambridge: Cambridge University Press, 1976.

(6.) Canadian Public Health Association. This is Public Health: A Canadian History. Ottawa: CPHA, 2010. Available as an interactive e-book at: http://www.cpha.ca/en/programs/history/book.aspx (Accessed March 31, 2015).

(7.) CPHA--Past Award Recipients. Available at: http://www.cpha.ca/en/about/awards/past.aspx (Accessed March 31, 2015).

(8.) Turner C. The War on Science: Muzzled Scientists and Wilful Blindness in Stephen Harper's Canada. Vancouver, BC: Greystone Books, 2013.

Par definition, un plaidoyer est l'expression d'un soutien public a une cause ou a une opinion (Larousse)

Dans un recent editorial, (1) Louise Potvin decrivait certaines des attaques dont la sante publique fait l'objet au Canada aujourd' hui. Entre autres defis, elle notait:

<<On cherche a affaiblir la sante publique canadienne lorsque les personnes et les organisations qui ont la charge de la sante de la population ne peuvent plus exercer leur mandat de plaidoyer et porter ... les interets superieurs de la sante de la population>>.

Le plaidoyer pour la sante fait partie des competences essentielles en sante publique reconnues au Canada; (2) il est aussi au coeur des codes de deontologie de la medecine et des soins infirmiers, deux des grandes disciplines parentes de la sante publique.

* Les competences essentielles en sante publique au Canada definissent le plaidoyer comme etant <<le fait d'argumenter, d'ecrire ou d'agir en faveur d'une cause, d'une politique ou d'un groupe de personnes>> et en font l'une des <<competences requises permettant d'influencer et de mobiliser les partenaires dans l'atteinte d' un but commun soit l'amelioration de la sante et le bien-etre de la population>>. Un praticien de la sante publique devrait pouvoir <<Plaider en faveur de politiques et de services de sante publique qui favorisent et protegent la sante a l'echelle individuelle et communautaire>>.

* Le Code de deontologie de l' Association medicale canadienne reconnait en l'action de plaidoyer une activite de base de la medecine et fait du <<plaidoyer en faveur des interets de la profession ou du public (3)>> l'une de ses 10 responsabilites fondamentales.

* Le Code de deontologie de l' Association des infirmieres et infirmiers du Canada considere que plaider pour le changement, dans la mesure ou <<les grandes questions sociales touchent la sante et le bien-etre>>, fait partie d'une pratique infirmiere respectueuse de l'ethique. (4)

La fonction de plaidoyer a toujours ete un element important de la pratique en sante publique, et elle a toujours ete impopulaire, surtout aupres du secteur prive. Dans l'Italie de la Renaissance aux 14e et 15e siecles, les conseils de sante etaient critiques par les marchands, qui se plaignaient que leur bien-etre economique etait perturbe par la reglementation des echanges et du commerce exercee par ces conseils; quant aux agents de sante, ils se plaignaient de l'hostilite des marchands et du besoin de trouver un compromis entre le bien-etre public et les imperatifs economiques. (5)

Le plaidoyer a aussi ete un outil d'une importance vitale au 19e siecle, a la fois pour combattre les mefaits de l'industrialisation et pour proposer de meilleurs moyens, plus sains, d'organiser la societe. La tradition s'est perpetuee au 20e siecle par les luttes contre de nombreuses industries (tabac, automobile, produits chimiques, exploitation miniere, restauration rapide, alcool et bien d'autres) dont les activites peuvent nuire a la sante.

Le plaidoyer en sante publique joue egalement un role important en s'opposant aux politiques gouvernementales nocives qui soutiennent ou qui omettent de controler ces activites economiques nuisibles, ainsi que celles qui creent ou qui perpetuent l' injustice sociale et les iniquites en matiere de sante. A n'en pas douter, bien des <<heros de la sante publique>> salues par l' ACSP lors de son centenaire (6) et recompenses par ses prix (7) etaient ou sont toujours de grands defenseurs de la sante publique qui ont exerce cette fonction de plaidoyer.

Par le passe, non seulement la societe et les gouvernements comprenaient-ils l' importance de la fonction de plaidoyer et la necessite pour la sante publique de s'opposer parfois aux puissants interets en place, mais ils ont ancre dans la loi la protection du role du medecin hygieniste ou du directeur de sante publique. Par exemple, pour pouvoir renvoyer un medecin hygieniste en Ontario, la Loi sur la sante publique de 1883 exigeait que la decision soit prise par les deux tiers des membres du conseil de sante local et que le ministre de la Sante donne son consentement ecrit. Une centaine d'annees plus tard, cette protection a ete reiteree a l'article 66 de la nouvelle Loi sur la protection et la promotion de la sante.

Le besoin d'une telle protection a ete prouve de facon spectaculaire en 2002 lorsque le Dr David Swann, medecin hygieniste de l'autorite sanitaire de Palliser, en Alberta, a ete congedie pour s'etre prononce en faveur du Protocole de Kyoto et de l'importance pour la sante du public de limiter les emissions de gaz a effet de serre. Heureusement, le tolle general qui s'est ensuivi a promptement mene a sa reintegration, mais le simple fait que cela ait pu se produire est troublant.

Encore plus troublante, bien sure, est la <<guerre a la science>> que mene le gouvernement federal actuel, (8) qui empeche les chercheurs federaux, notamment ceux de l'Agence de la sante publique du Canada, ainsi que l'administrateur en chef de la sante publique du Canada, de s'exprimer publiquement sur de nombreux sujets qui sont les marottes politiques de ce gouvernement. On elude ainsi des donnees scientifiques solides sur l'amiante, les sites d'injection supervisee, les changements climatiques, le sel dans notre alimentation et une foule d'autres questions, et on musele ceux qui plaident en faveur de la sante publique.

Les gouvernements et les grandes entreprises dont les agissements nuisent a la sante et a l'environnement comprennent que savoir, c'est pouvoir; le savoir leur fait peur. C'est pourquoi--sachant aussi que le pouvoir peut limiter et controler le savoir--ils usent de leur pouvoir pour limiter la production et la diffusion des connaissances contraires a leur ideologie ou a leurs interets economiques.

Comme il fallait s'y attendre, la fonction de plaidoyer pour la sante est impopulaire dans certains milieux, notamment au sein de gouvernements et de grandes entreprises, mais aussi, ce qui est troublant, chez les dirigeants de certaines organisations regionales de sante. Ces derniers jugent que le plaidoyer pour la sante est inapproprie, et meme non professionnel, et veulent souvent eviter de contrarier le ministre. Certains ont reduit leur directeur de sante publique au silence en laissant plutot la parole au directeur general de l' organisme, ou pire encore a un <<porte-parole officiel>>, ni l'un ni l'autre n'ayant les connaissances, le savoir-faire ou l'autorite d'un medecin specialiste, directeur de sante publique.

De plus, les gouvernements et les grandes entreprises reussissent dans une certaine mesure a imposer leur point de vue non seulement aux professionnels de la sante publique, mais aussi aux enseignants. Il est pour le moins regrettable que certains universitaires en soient venus a accepter l'opinion que de se prononcer sur les donnees probantes et leurs consequences soit la demonstration d'un parti pris, et donc une conduite non professionnelle et non scientifique.

Cette forme d'autocensure est deplorable; les chercheurs ne laissent pas leur citoyennete a la porte du laboratoire: ils ont comme tout le monde le droit de s'exprimer. A vrai dire, quand il s'agit de parler des repercussions de leurs recherches sur le plan societal et sur celui des politiques publiques, qui est mieux place qu'eux pour le faire?

Mais parler et plaider en faveur de la sante est plus qu'un droit, c'est un devoir, surtout pour les directeurs de sante publique ou les medecins specialistes en sante publique et les professeurs permanents. Les privileges dont jouissent ces personnes en matiere de securite d'emploi et de revenu s'accompagnent de devoirs et de responsabilites. Nous accordons la permanence aux universitaires au nom de la liberte d'enseignement, mais n'est-ce pas la un autre nom pour la liberte d'expression? Et non pas simplement la liberte, mais l'obligation d'expression. Pour quelle autre raison accorderions-nous le privilege extraordinaire qu'est la permanence--un emploi a vie? Un si grand privilege vient avec de grandes obligations.

L'effet combine de l'opposition politique et economique a la fonction de plaidoyer en sante publique a ete de faire taire, au moins en partie, les defenseurs de la sante publique dans tout le pays. Une telle situation est non seulement une negation d'une competence essentielle en sante publique, c'est aussi rendre un tres mauvais service a l'interet general. Il faut que cela cesse, et pour cela, que les professionnels de la sante publique et les universitaires--ainsi que les associations professionnelles qui les representent--prennent position et s'expriment en faveur de leur droit de prendre position et de s'exprimer. Nous avons le devoir de plaider en faveur de la sante du public; c'est une obligation ethique et un principe sacre.

Trevor Hancock

Redacteur de la RCSP

doi: 10.17269/CJPH.106.5094

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

(1.) Potvin L. <<La sante publique canadienne en etat de siege>>, Rev can sante publique 2014; 105(6):e401-403. PMID: 25560884.

(2.) Agence de la sante publique du Canada. Competences essentielles en sante publique au Canada (version 1.0). Ottawa, ON: l'Agence, 2008.

(3.) Association medicale canadienne. Code de deontologie de l'AMC Ottawa: l'AMC, 2004.

(4.) Association des infirmieres et infirmiers du Canada. Code de deontologie des infirmieres et infirmiers. Ottawa: l'AIIC, 2008.

(5.) Cipolla C. Public Health and the Medical Profession in the Renaissance. Cambridge: Cambridge University Press, 1976.

(6.) Association canadienne de sante publique. La sante publique: une histoire canadienne. Ottawa: l'ACSP 2010. Disponible en livre electronique interactif sur: http://www.cpha.ca/fr/programs/history/book.aspx (consulte le 31 mars 2015).

(7.) ACSP--Anciens laureats et laureates. Sur Internet: http://www.cpha.ca/fr/about/awards/past.aspx (consulte le 31 mars 2015).

(8.) Turner C. The War on Science: Muzzled Scientists and Wilful Blindness in Stephen Harper's Canada. Vancouver: Greystone Books, 2013.

* C'est par l'expression <<plaidoyer>> que le Centre de collaboration nationale traduit de l'anglais la fonction d' <<advocacy>>. http://www.ccnpps.ca/fr/